病案—— 胸痹（冠心病）-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

病案—— 胸痹（冠心病）

发布时间：2020-08-23 11:20???来源：???浏览次数：

江某，男、63岁，首诊：2015年4月29日。发病节气：立夏前7天。

主诉：发作性心前区疼痛10年，复发2月余。

现病史：患者10年前阵发性心前区压榨样疼痛，持续30分钟不缓解，于西安交通大学第二附属医院住院，做冠脉造影检查示三支病变（具体不详），行PCI术，术中植入支架3枚，术后疼痛症状缓解，3年前发生头痛，做肾动脉造影、颈动脉造影示：“肾动脉、颈动脉严重狭窄”，后于肾动脉、颈动脉各植入支架1枚。2月前，劳累后自觉心前区阵发隐痛，持续几分钟可自行缓解。现症阵发胸闷、气短，偶有巅顶疼痛，口渴、乏力，双下肢水肿，寐差，二便调。既往有2型糖尿病病史10年，高血压病史20年。

舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉沉缓涩。

查体：双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩击痛，双下肢无压陷性水肿。

辅助检查：（2015-4-17于陕西省人民医院）心脏B超：升主动脉增宽，右心增大，右室舒张功能减低，老年性主动脉瓣退行性改变，伴主动脉少量反流。颈部B超：左侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，左侧椎动脉血流阻力增大，双侧椎动脉孔变异，下肢B超：双侧股动脉硬化并斑块形成。

中医诊断：胸痹头痛消渴

西医诊断：冠心病（PCI术后，心绞痛）；颈动脉、肾动脉粥样硬化症；2型糖尿病

中医辨证：气阴不足，痰瘀互结

治法：补气养阴、祛痰化瘀通络

方药：养心活血汤加味：太子参30g,麦冬15g,五味子10g，陈皮10g,丹参30g，三七粉（冲服）3g，佛手15g,薤白18g,骨碎补18g,海藻30g，葛根30g,僵蚕18g,赤芍20g，川芎15g,银杏叶10g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

二诊：（2015-5-6）病史同前，上方治疗后胸闷、心前区疼痛症状较前缓解，头疼、巅顶疼痛症状减轻。舌脉：舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。效不更方，原方基础上加吴茱萸10g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

三诊：（2015-5-13）患者服药后胸闷、心前区疼痛症状未再发生，头痛、巅顶痛症状基本消失。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉沉缓。拟效不更方，原方基础上加炙黄芪30g，炒白术15g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。并给予口服丹蒌片，5粒/日，3次/日。服后病情好转，继续坚持服用中成药丹蒌片。

按：该患者老年男性，形体肥胖，多湿体质，气虚失运，痰浊中阻，血行不畅而成瘀，痰瘀互结，日久伤气阴，故本证属于中医“胸痹、头痛、消渴”范畴，证属于气阴两虚，痰瘀互结，风痰阻络。在本病治疗中，在养心活血汤基础上加佛手、薤白、赤芍、川芎、银杏叶等活血化瘀，行气通痹。加葛根、僵蚕解肌祛风，风痰去，瘀血利，则痹症除。治疗有效，效不更方，在原方基础上加吴茱萸温厥阴，疏风通络。诸症消退，后期扶正祛邪，在原方基础上加炙黄芪、炒白术补气健脾。长期给予口服丹蒌片祛痰散结，化浊通络。本病证期待能在足够疗程后（1年），进一步评价对动脉粥样硬化及斑块的改善情况。

（陈金锋）

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病案—— 胸痹（冠心病）