病案——胸痹（冠心病）-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

病案——胸痹（冠心病）

发布时间：2020-08-23 11:19???来源：???浏览次数：

刘某，男，73岁，初诊日期：2014年11月10日。发病节气：立冬后3天。

主诉：间断胸闷、胸痛3年。

现病史：3年前始无明显诱因发生间断胸闷、心前区疼痛，呈压榨样疼痛，伴心慌、烦躁易怒，持续10分钟，休息后可缓解。间断反复发作。

刻下症：乏力、腹痛，下肢水肿，口干唇燥，寐可，二便调。

既往史：“2型糖尿病”病史20年，“高血压”病史10余年，“脑梗塞”病史4年，双侧颈动脉粥样硬化斑块3年。

查体：双肺呼吸音清，心界不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩击痛，双下肢无压陷性水肿。

辅助检查：（2014年10月于宁夏第五人民医院）冠脉CT示：LAD（前降支）斑块形成，50%狭窄，D2（第二对角支）狭窄75%,RCA(右冠)狭窄75%。

舌脉：舌胖大，有齿痕，苔白腻，脉沉弦细。

中医诊断：胸痹；消渴

西医诊断：冠心病（稳定型心绞痛） 2型糖尿病高血压病2级

中医辨证：气虚痰瘀互结

治法：补气祛痰、活血化瘀

方药：养心活血汤加味：太子参30g,麦冬15g,五味子10g，陈皮10g,丹参30g，三七粉（冲服）3g，瓜蒌皮30g,薤白20g,黄精15g，马齿苋30g，骨碎补18g，地龙15g，银杏叶10g，水蛭6g，桑叶10g，黄连6g。12剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

二诊（2015-4-15）：服上药后胸闷、胸痛、心慌症状减轻，发作时间减短，发作次数减少。（2015-4-10，于解放军323医院）复查冠脉CT: LAD（前降支）20%-30%狭窄，D2（第二对角支）多发结节样钙化斑，LCX(回旋支)近中段可见弥漫性混合性斑块，RCA(右冠) 10%-30%狭窄。舌脉：舌胖，齿痕不明显，苔薄腻，脉弦细。拟效不更方加红景天10g，山萸肉15g，葶苈子15g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

三诊（2015-4-29）：服上药后胸闷、胸痛、心慌症状基本消失，乏力、腹痛，下肢水肿，口干唇燥等症状也明显改善，舌体适中，苔薄白，脉缓。原方再服6剂。胸闷、胸痛症状消失，病情好转。

按：患者老年男性，有糖尿病、高血压、脑梗塞等病史，糖尿病30余年，容易并发动脉粥样硬化改变，在初诊时，冠脉CT显示，有双支病变，结合舌脉，辨证为胸痹（气虚痰瘀互结）、消渴（气虚痰浊中阻），经雷老经验方养心活血汤加味，养心活血汤补益气阴、祛痰化瘀，加上瓜蒌皮、薤白宣痹开胸，地龙、水蛭等虫类走串而通痹，银杏叶、红景天活血化瘀，马齿苋、桑叶、黄连等清热解毒、燥湿祛浊。黄精、骨碎补、山萸肉补气通经。经治疗，患者痹通痛除，且复查冠脉CT显示，原狭窄血管明显改善，斑块减少。辨证准确，治疗效果显著。（陈金锋）

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病案——胸痹（冠心病）