病案——心衰病（冠心病、心功能衰竭）-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

病案——心衰病（冠心病、心功能衰竭）

发布时间：2020-08-23 11:18???来源：???浏览次数：

孟某，男，81岁，初诊日期：2015年4月10日。发病节气：清明后5天。

主诉：间断胸闷、胸痛30余年，伴双下肢水肿2年。

现病史：30年前始发生阵发胸闷、胸痛，持续几分钟可缓解，于北方医院诊断过冠心病，当时做心电图示：“窦性心动过缓”，经治疗好转出院，后上述症状呈间断发作，2年前始，于活动后双下肢水肿，间断反复，迁延不愈。

刻下症：胸闷、胸痛、双下肢水肿，食纳可，睡眠差，早醒，小便淋漓，大便调。

舌脉：舌暗红，有裂纹，苔厚腻，脉弦细。

查体：BP：160/90mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界向左下扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢压陷性水肿（+）。

辅助检查：（2015-4-10） pro-BNP:>5000pg/ml，心电图示：1.窦性心律，2.ST-T改变，心脏B超示：左室收缩功能正常，舒张功能减低。

中医诊断：心衰病

西医诊断：冠心病稳定型心绞痛；心力衰竭心功能Ⅲ级

中医辨证：气阴不足，痰瘀互结、水饮凌心

治法：益气养阴、祛痰化瘀、补气利水

方药：养心活血汤加味：太子参30g,麦冬15g,五味子10g，陈皮10g,丹参30g，三七粉（冲服）3g，瓜蒌皮20g,薤白20g,佛手15g,葶苈子30g,鹿茸3g,白术15g,枸杞15g,茯神18g,泽泻20g,汉防己15g,椒目10g,肉桂6g,玄胡10g,莪术15g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

二诊（2015-4-17）：服上药后胸闷、胸痛症状减轻，小便淋漓症状消失，双下肢水肿消退。舌脉：舌暗红，有裂纹，苔薄腻，脉弦细。拟效不更方。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

三诊：（2015-4-21）：服药后胸闷、胸痛症状基本消失，双下肢活动后不再发生水肿了。舌脉：舌暗红，有裂纹，苔薄腻，脉弦细。拟原方中去泽泻、汉防己、椒目，加黄精15g、玄参12g, 6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。服后愈，舌头裂纹改善。

按：该患者老年男性，有30年冠心病史，本次发病主要伴发双下肢水肿，活动耐量减低，结合舌脉、症状，应诊断为中医心衰病，气阴两虚，痰瘀互结，水饮凌心证。痰瘀日久，气机不利，水湿失运，积湿日久生热，湿热下注，气化不利，则小便淋漓，痰湿困脾，肾失温煦，水道通调不利，水饮凌心，可见水肿。

雷老方选养心活血汤补益气阴，祛痰化瘀治根本，加瓜蒌皮、薤白开胸宣痹，葶苈子、泽泻、汉防己利水通淋，水湿去，则心神安。再加佛手、莪术加强理气活血之功。鹿茸、肉桂、枸杞有补肾温阳之功，当水湿通利。该方补气养阴以扶正祛邪，病情逐渐好转。

（陈金锋）

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病案——心衰病（冠心病、心功能衰竭）