病案——胸痹（冠心病）-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

病案——胸痹（冠心病）

发布时间：2021-01-23 11:14???来源：???浏览次数：

患者邓某，男，71岁。初诊日期：2015年4月10日。发病节气：清明后5天。

主诉：阵发胸痛、气短2月余。

现病史：患者于2月前于活动劳累后，出现胸闷、气短、胸痛，咽喉至胸骨后尤甚，持续10分钟至20分钟不等。伴有乏力、腰膝酸软，手麻、足凉，口渴、心烦，食欲可，睡眠差，入睡困难，尿频、夜尿多，大便调。近期测血糖12.0mmol/L。

刻下症：胸闷、气短、胸痛，乏力，腰酸，手麻、足凉，口渴、心烦，食欲可，睡眠差。

舌脉：舌淡滞，苔白腻，脉弦细。

辅助检查：心电图（2015-4-10）示：1.窦性心律，2.ST-T改变。

中医诊断：胸痹；消渴

西医诊断：冠心病（心绞痛）；2型糖尿病

中医辨证：气阴两虚、痰瘀互结

治法：益气养阴，祛痰化瘀，补肾通络

方药：养心活血汤加味：太子参30g,麦冬15g,五味子10g，陈皮10g,丹参30g，三七粉（冲服）3g，仙灵脾15g，大戟12g，菟丝子15g，枸杞15g，瓜蒌皮24g，薤白20g，枳实10g，桂枝10g，鬼箭羽30g，茯神24g，黄连10g,赤芍20g,厚朴15g,薤白10g,佛手15g,前胡15g，钩藤30g，天麻15g。6剂，每剂水煎400ml，早晚分服，日1剂。

二诊（2015-4-17）：服上药后胸闷、胸痛症状减轻，乏力、腰膝酸软、手麻、足凉症状改善，仍有口渴、心烦，睡眠欠佳。舌淡，苔薄腻，脉弦细。上方去枳实、厚朴、黄连等，加黄精15g、淡豆豉12g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊（2015-4-29）：胸闷、胸痛、气短症状消失，乏力、腰膝酸软症状基本消失，口渴、心烦症状有改善。舌淡红，苔薄白，脉细缓。上方去陈皮、前胡、钩藤、桂枝等加炙黄芪30g。6剂，水煎服，日1剂。服药后痊愈。

按：该病例为老年男性，古稀之年，肾气衰竭，故见腰膝酸软，元阴、元阳不足，日久气阴两虚，可见口渴、乏力。气为血帅、气虚无力推动，瘀血内生，气不运化，痰湿积聚，痰瘀互结，胸阳不畅，痹阻不通，故见胸闷、胸痛。结合舌脉，为气阴不足，痰瘀互结之“胸痹、消渴”病。治疗以雷老常用的养心活血汤加味，以治疗气阴两虚、痰瘀互结之胸痹，加仙灵脾、大戟、菟丝子、枸杞等补肾壮阳，以助温化，加瓜蒌皮、薤白宣痹通阳，厚朴、枳实、茯神消积化湿健脾，黄连清热燥湿，前胡疏散风热，降气化痰。佛手活血化瘀、天麻补气活血通络，鬼箭羽可降糖祛浊。二诊时已见效，腰膝酸软、乏力、怕冷症状已改善，仍有口渴、心烦症状，去除枳实、厚朴、黄连等祛湿伤正之品。加黄精、淡豆豉补阴生津。故在三诊，口渴、心烦症状缓解，此时当以扶正为主，去除行气伤阴之品和解表动气之品，给予炙黄芪补气扶正。

全方在养心活血汤的基础上兼顾扶正和驱邪，并擅从祛风通络方面入手，补肾壮阳，补气行气，痰瘀得除，邪去当安正，补气养阴，扶正以固疗效。加入肾四味，补肾益气，气行则血行，心肾相交，痹通而症状自除。

（陈金锋）

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病案——胸痹（冠心病）