医案——心衰病（冠心病、心律失常、心衰）-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

医案——心衰病（冠心病、心律失常、心衰）

发布时间：2021-03-11 09:02???来源：???浏览次数：

李某，男，66 岁。初诊日期：2006 年11 月10 日。发病节气：立冬后3 天。

主诉：阵发性胸闷、气短、气喘4 年余，加重10 天。

现病史：患者4 年前劳累后出现胸闷、气短、憋气、腹胀、纳差、尿少、双下肢水肿，住入竞彩篮球，诊断为：冠心病、心律失常（房颤）、心衰，经治好转出院。数月后曾发生晕厥伴抽搐1 次，意识丧失，二便失禁，由120 急救车送至军工三院，诊断为：冠心病、急性心梗、心室颤动（简称室颤），经救治好转出院。之后因胸闷、气喘、夜间阵发性呼吸困难、腹胀、尿少、纳差、双下肢水肿等症反复发作曾多次住入我科诊治。症见胸闷，气短，喘憋，心悸，夜间阵发性呼吸困难，腹胀，尿少，乏力，纳寐差，咳嗽，咯少量白痰，大便调。既往史：20 年前因多发肾结石曾行左肾切除术。查体：神志清，精神差，半卧体位，呼吸迫促，全身皮肤、黏膜、巩膜轻度黄染，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝- 颈静脉回流征（+），双肺呼吸音低，可闻及干啰音，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率86 次/ 分钟，房颤心律，心音低钝，A₂>P₂，杂音不著，腹平软，肝肋下可及约1cm，触痛明显，腹水征（–），双下肢无压陷性水肿。辅助检查：心电图示：房颤，陈旧性高侧壁、前间壁心梗，T 波改变，不完全性右束支阻滞，频发室早。脑钠肽：

5000pg/ml。胸片示：主动脉型心影，左下肺感染，双侧胸腔少量积液。心脏超声示：全心扩大，二尖瓣狭窄、关闭不全，大量反流，左室收缩、舒张功能减低。腹部超声示：肝大，淤血肝，脾大，双侧胸腔积液。动态心电图示：房颤并第二度AVB，室早5998 个/24 小时，51 阵短阵室速，成对室早302 次，ST-T 段改变。血气分析示：PCO₂ 25.9mmHg，PO₂ 62mmHg，HCO₃

18.4mmol/L。

诊查：舌淡暗，苔黄腻滑，脉弦结代。诊断：中医：心衰病（气虚血瘀痰阻）。

　　　西医：①冠心病（陈旧性高侧壁、前间壁心梗）；②心律失常（房颤、不完全性右束支阻滞、频发多源室早、成对室早、短阵室速）；③心力衰竭（心功能IV 级，客观评定D 期）；④肺部感染；⑤左肾切除术后。治法：益气化痰，活血宽胸。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味：瓜蒌皮、莱菔子各20g，薤白、半夏、前

胡、白芥子各10g，陈皮12g，茯苓、丹参、葶苈子、萆薢、苏子各30g，泽泻、赤芍各15g，大枣3 枚。7 剂，水煎服。

二诊（2006 年11 月17 日）：通过西医抗血小板聚集、抗凝、扩管、拮抗神经内分泌活性、抑制左室重塑、改善供血、营养心肌、抗感染、纠正低氧血症、支持对症治疗，配合上述方药治疗7 天，患者病情明显好转，胸闷、喘憋好转，咳嗽、咯痰减少，仍感心悸，乏力，舌淡暗，苔白腻，脉弦结代。继用上方加琥珀10g，龙齿20g，炙黄芪30g。7 剂，水煎服。

三诊（2006 年11 月24 日）患者胸闷、气喘、心悸、乏力等症明显减轻，咳嗽、咯痰基本消失，饮食量增加，尿量正常。双肺底未闻及干湿鸣音，心率90 次/ 分钟左右，房颤心律，血压平稳，复查动态心电图示：房颤并第二度AVB，室速消失，室早64 次/24 小时。

按：该病例患者系冠心病陈旧性心肌梗死后，合并重度难治性心衰及恶性心律失常，左肾切除术后，此次肺部感染诱发病情急性加重，病情极其复杂危重，预后极差。入院后给予常规西医治疗，中医依据舌脉症辨证为气虚血瘀痰阻证。本着急则治其标，缓则治其本的原则，治疗以健脾益气化痰，泻肺平喘为主。以瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤、三子养亲汤为主方，久病多瘀，配合丹参、赤芍活血化瘀，萆薢、泽泻利水消肿，黄芪补益心脾肺气以扶正，酌加琥珀、龙齿等重镇安神之品，诸药合用，病情好转，收效甚佳。

（范虹）