【科普园地】糖尿病患者备孕-陕西省中医药研究院陕西省中医医院

【科普园地】糖尿病患者备孕

发布时间：2024-09-27 09:09???来源：???浏览次数：

在妊娠人群中，糖尿病合并妊娠占到1% ~ 2%，而妊娠前糖尿病占糖尿病合并妊娠的13%-21%。糖尿病会明显增加母胎不良结局风险，如先天性畸形、早期妊娠丢失、早产、子痫前期、巨大儿及围生期死亡等。因此，糖尿病患者妊娠前应告知内分泌科或产科医生，以制定妊娠前计划确保妊娠获得成功。
    妊娠前计划应根据患者糖尿病类型（1型或2型）和糖尿病并发症调整，包括：
    咨询内容：血糖状态对母胎结局的影响，妊娠前糖尿病并发症进展风险以及母亲、胎儿和新生儿不良结局的类型及风险。血糖达标，尽可能将糖化血红蛋白（HbA1c）水平维持在正常范围。妊娠前高血糖管理很重要，因为高血糖诱发的先天性畸形（糖尿病性胚胎病）发生于妊娠初始数周（患者尚不知已妊娠）。调整降压药、降糖药确保胎儿安全。补充叶酸（至少400μg/d）。评估、治疗糖尿病并发症和合并症。医患共同决策避孕方法，避免高血糖状态意外妊娠。
    妊娠期血糖目标：①空腹血糖4.4-6.1mmol/L②餐后2小时血糖＜8.6mmol/L③HbA1c＜6.5%
    胰岛素的正确选择：1型或2型糖尿病患者，胰岛素是妊娠期血糖控制的标准药物。非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，应于妊娠前启用胰岛素实现最佳血糖控制，同时妊娠早期应停用缺乏安全数据的非胰岛素药物。
    胎儿安全胰岛素包括中性低精蛋白锌（NPH）胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素和地特胰岛素。

需引起注意的是：短效胰岛素，建议速效胰岛素（如赖脯或门冬胰岛素）而不是普通胰岛素。谷赖胰岛素缺乏妊娠期使用证据，不提倡使用。

甘精胰岛素（长效胰岛素）促进有丝分裂、结合胰岛素样生长因子1受体亲和力高，可能导致胎儿生长增加和巨大儿，但相关证据不充分。

支持德谷胰岛素用于妊娠期数据有限。应避免使用预混胰岛素，其达到理想血糖水平而不发生低血糖的调整较为困难。

应避免妊娠期更换胰岛素泵治疗，除非妊娠前一直使用。非胰岛素降糖药物二甲双胍、格列本脲可用于妊娠期，但格列本脲的使用逐渐减少（可通过胎盘转移）。GLP-1激动剂（艾塞那肽）、SGLT-2抑制剂（达格列净）和DPP-4抑制剂（西格列汀）等常用非胰岛素药物缺乏数据支持，应避免使用。

低血糖管理：

低血糖常见症状包括震颤、心悸、焦虑/警觉、发汗、饥饿、头晕、无力、嗜睡、意识模糊等。
低血糖的处理：①应嘱患者随时携带零食②若有低血糖病史或强化血糖控制时发生低血糖，应准备胰高血糖素并告知使用方法（一般院内使用）。

生活方式管理包括饮食、控制体重和运动3个方面：

饮食管理是糖尿病最重要的行为治疗之一。妊娠前应掌握不同食物对血糖的影响，并制定饮食计划，以促进血糖稳定及达标。大多数育龄女性应每日摄入400μg叶酸，减少神经管缺陷。妊娠前每日应补充150μg碘。

超重或肥胖糖尿病患者应妊娠前减轻体重。体重达标有利于改善妊娠前血糖和代谢性疾病如高血压、高脂血症、脂肪性肝病，并降低妊娠其他并发症风险如子痫前期、先天性畸形、剖宫产、巨大儿。

定期锻炼有助于改善血糖、减轻体重、降低心血管疾病风险和总体死亡率。

血压管理：糖尿病妊娠伴高血压，目标血压110-135/85mmHg。妊娠期高血压首选拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平缓释剂，并停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

血脂管理：他汀类药物是否增加先天性畸形风险尚不清楚，妊娠期通常停用。

糖尿病并发症管理：妊娠前应通过体格检查、实验室检查（糖化血红蛋白、血清肌酐、估算肾小球过滤率、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、促甲状腺激素）、尿白蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白定量等全面评估糖尿病并发症。

糖尿病肾病 妊娠似乎未增加糖尿病肾病发病风险，但可加重往肾病甚至恶化，继续妊娠还是保护肾功能应权衡利弊，妊娠期禁用ACEI或ARB，但安全性降压药物若能实现血压达标也可获益。

视网膜病变 视网膜病变妊娠期间可能恶化，因此糖尿病患者妊娠前应散瞳检查。增殖性视网膜病变应于妊娠前积极治疗，同时避免血糖快速下降。

胃轻瘫 恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹痛、腹胀或振水音阳性提示胃轻瘫，有条件可行闪烁成像评估胃排空情况确诊。治疗包括饮食调整、优化血糖管理和补液，必要时可要使用胃动力药和止吐药（如甲氧氯普胺）。

另外，孕前还需评估心血管疾病、甲状腺疾病等。提倡妊娠前糖尿病患者在妊娠前和妊娠期实行多学科医疗团队随访管理，包括产科、内分泌科、营养师、糖尿病健康教育人员以及其他相关专业医疗人员。

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